Catatan Kuliah Radioterapi

RADIOTERAPI KANKER

Terapi radiasi (radioterapi) merupakan salah satu teknik pengobatan utama penyakit kanker yang banyak digunakan karena tingginya tingkat keefektifan radiasi pengion untuk merusak DNA sel kanker (Tubiana dkk., 2005). Radioterapi eksternal merupakan teknik pengobatan kanker menggunakan berkas radiasi pengion yang di arahkan pada bagian tubuh pasien yang didiagnosa terdapat kanker. Sumber radiasi pengion yang umumnya digunakan dalam prosedur radioterapi eksternal adalah sinar gamma dengan intensitas tinggi, misalnya pesawat Cobalt-60 (Jenko, 2008). Penggunaan sinar gamma berintensitas tinggi dapat menjangkau dan memutuskan DNA sel kanker  (Syaifudin, 2013). 

 

1      Tumor (Neoplasma)

Tumor atau neoplasma merupakan pertumbuhan sel abnormal secara terus-menerus meskipun rangsangan telah dihentikan dan cenderung bersifat merugikan penderita. Berdasarkan tingkat keganasannya, neoplasma dibedakan menjadi jinak (benign) dan ganas (malignant). Istilah kanker yang dikenal dalam istilah medis merupakan definisi tumor yang bersifat malignant (ganas) dan dapat menyebar secara invasi maupun metastasis (Cutter dkk., 1999).

Kanker merupakan kumpulan sel abnormal yang tumbuh secara tak terkendali akibat terjadinya mutasi gen pada DNA sel (Hejmadi, 2010). Mutasi pada proto-onkogen (proto-oncogenes) dan gen penekan tumor (tumor-suppressor genes) menyebabkan proliferasi sel menjadi tak terkendali dan sementara itu, proses apoptosis tidak dapat mengimbangi laju proliferasi. Ketidakseimbangan laju proliferasi dan apoptosis sel inilah yang menyebabkan tumor  menjadi bersifat malignant  (Syaifudin, 2013).

 

Pembelahan sel-sel kanker hanya dapat dihentikan dengan cara menghancurkan pusat pembelahan sel kanker, yaitu onkogen yang terletak pada DNA di dalam kromosom inti sel kanker. Kematian onkogen dalam DNA sel akan menghentikan semua proses mitosis, produksi enzim kolagenesis IV dan produksi faktor angiogenesis yang menyebabkan sel kanker mengalami nekrosis atau kematian   (Syaifudin, 2013). 

Pertumbuhan cepat sel kanker didukung oleh kemampuan angiogenesis sel kanker, yaitu kemampuan membentuk pembuluh darah secara mandiri untuk memperoleh nutrisi dan oksigen lebih banyak dibandingkan dengan sel normal (Lam, 2003). Banyaknya pembuluh darah dalam sel kanker menyebabkan bahan kontras dalam pemeriksaan CT-Scan  lebih banyak diserap oleh sel kanker, sehingga jaringan kanker lebih mudah dibedakan dari jaringan normal di sekitarnya (ACR, 2013).

2       Perencanaan (Planning) radioterapi eksternal

Perencanaan radioterapi merupakan prosedur fundamental yang menentukan keberhasilan pengobatan kanker (Barrett dkk., 2009). Perencanaan radioterapi dilakukan oleh tim medis yang terdiri dari dokter ahli onkologi radiasi dan fisikawan medis untuk melakukan analisa klinis berdasarkan semua informasi pasien bersangkutan yang meliputi; kondisi pasien, kondisi tumor, dan penanganan medis lain yang pernah dijalani oleh pasien. Seluruh informasi pasien tersebut digunakan untuk melakukan perencanaan radioterapi dengan tujuan untuk memaksimalkan efek positif pasca radioterapi dilakukan (Barrett dkk., 2009).

Perencanaan radioterapi lebih cenderung menggunakan hasil citra CT-Scan daripada hasil radiografi sinar-X karena citra CT-Scan mampu menampilkan perbedaan koefisien atenuasi sel dalam bentuk citra 3D (Guy dan Ffytche, 2005). Penggunaan citra CT –Scan dalam perencanaan radioterapi dapat membantu  fisikawan medis dalam menentukan arah penyinaran radioterapi eksternal yang terbaik dengan cara memperhatikan sebaran dosis radiasi yang diterima oleh kanker dan organ normal di sekitar kanker (Jenko, 2008).

3       Pendefinisian area dalam radioterapi

Penentuan area radiasi merupakan prosedur pendefinisian volum kanker dan organ normal di sekitar kanker yang terdampak radiasi selama prosedur radioterapi dilakukan (IAEA, 2004). Pendefinisian volum organ yang berisiko terdampak radiasi diperlukan untuk mengevaluasi tingkat kerusakan organ berdasarkan besarnya dosis yang diterima per satuan volum organ tersebut (Podgorsak, 2005). 

Pedoman pendefinisian volum target dalam radioterapi eksternal menggunakan sumber radiasi jenis foton dijelaskan dalam artikel 50 dan 62 ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurement) (Jayaraman dan Lanzl, 2004). Volum target radioterapi meliputi 3 volum utama, yaitu gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV), dan planning tumor volume (PTV). Gross tumor volume (GTV) merupakan area yang dideteksi sebagai lokasi tumor primer dengan densitas sel tumor paling besar (Joiner dan Kogel, 2009).

Clinical target volume (CTV) merupakan area GTV ditambah dengan volume disekitar GTV yang diduga menjadi lokasi penyebaran tumor. Batas GTV-CTV ditentukan berdasarkan karakteristik biologis tumor dan keputusan ahli onkologi radiasi. Planning target volume (PTV) merupakan area CTV ditambah dengan batas tambahan bagi pergerakan atau deformasi CTV (Joiner dan Kogel, 2009). Kontur GTV, CTV, dan PTV dibuat  dengan menggunakan citra hasil CT-Scan pasien. Proses pengonturan dilakukan secara bertahap pada setiap irisan (slice) axial citra CT-Scan untuk mengurangi risiko kerusakan organ normal di sekitar GTV akibat paparan radiasi yang tidak seharusnya diberikan (Barrett dkk., 2009).

Prosedur segmentasi kanker di setiap irisan  axial CT-Scan pasien memerlukan banyak waktu, sehingga dibutuhkan prosedur semiotomatis yang dapat mempercepat prosedur pendefinisian target radiasi. Penelitian segmentasi area sacrum untuk penentuan sebaran dosis radiasi (Dose Volume Histogram, DVH) yang dilakukan Marinetto (Marinetto dkk., 2014) menghasilkan beda mutlak (absolute difference) sebesar 0,5 – 3% dari hasil segmentasi manual yang dilakukan oleh dokter ahli. Oleh karena itu, nilai bilangan CT dapat digunakan sebagai salah satu parameter dalam segmentasi organ tubuh manusia.

PATOGENESIS DAN EFEK SAMPING RADIASI PADA JARINGAN NORMAL

          Dosis optimum dalam prosedur radioterapi kuratif merupakan dosis radiasi yang diharapkan mampu meminimalkan efek komplikasi yang dapat dirasakan oleh pasien. Oleh karena itu,  perwujudan efek samping akibat prosedur radioterapi  dapat digunakan sebagai indikator pengobatan yang optimum dan meningkatnya peluang penyembuhan kanker. Pemberian dosis optimum pada radioterapi kuratif dipastikan akan menimbulkan efek akut maupun efek kronis nagi pasien. Hal ini dikarenakan volume target dalam radioterapi selalu mencakup sejumlah jaringan normal untuk mengantisipasi adanya penyebaran sel kanker dalam ukuran mikroskopis. Selain itu, jaringan atau organ normal yang berada pada lintasan berkas radiasi juga pasti akan menerima dosis radiasi yang relevan dengan dosis optimum yang direncanakan (Joiner & Kogel, 2009).

          Perbedaan dasar antara efek akut dan kronis radiasi adalah ­waktu terjadi dan penyebab terjadinya efek tersebut. Efek akut radiasi akan segera teramati setelah paparan radiasi sehubungan dengan kematian sel dengan jumlah besar pada jaringan yang memiliki mekanisme proliferasi aktif. (Tubiana et al., 2005). Sedangkan efek kronis radiasi baru dapat teramati setelah waktu tunda (masa laten) sekitar 90 hari hingga beberapa tahun setelah prosedur radioterapi dilakukan  berkaitan dengan rendahnya kemampuan self repairing yang dimiliki oleh sel tersebut (Joiner & Kogel, 2009).

1.   Efek Akut (Early Effect)Radiasi

            Efek akut radiasi dikenal pula sebagai efek deterministik, yaitu efek yang hanya muncul jika dosis radiasi yang diterima tubuh pasien telah melebihi batas ambang dosis (threshold dose) dan efek tersebut cenderung timbul dengan waktu tunda yang relatif singkat dibanding efek stokastik. Keparahan efek deteministik akan meningkat apabila dosis radiasi yang diterima semakin besar (Cember & E. Johnson, 2009).

          Efek radiasi secara akut pada seluruh tubuh akan direspon oleh masing-masing organ sesuai dengan dosis ambang radiasinya sehubungan dengan sensitivitas masing-masing sel penyusun organ tersebut. Oleh karena itu, dikenal istilah Sindroma Radiasi Akut (SRA) yang merupakan sekumpulan sindrom klinik yang terjadi dalam waktu beberapa detik hingga 3 hari setelah paparan radiasi pengion secara akut pada seluruh tubuh dengan dosis yang relatif tinggi ( ≥ 1 Gy). Gejala umum efek akut radiasi dapat berupa mual, muntah, rasa tak enak badan, kelelahan, peningkatan suhu tubuh, dan perubahan pembentukan sel darah. Perwujudan SRA ini diklasifikasikan menjadi tiga jenis sindroma, yaitu sindroma hematopoietik, gastrointestinal, dan sistem saraf pusat (Cember & E. Johnson, 2009).

          Sindroma hematopoietik berdampak utama pada proses pembentukan sel darah (menyerang sumsum tulang). Dosis ambang terjadinya perubahan jumlah sel darah yang dapat diamati adalah 0,5 Gy (50 rads), sedangkan sindroma hematopoietik akan tampak setelah seluruh tubuh terpapar radiasi gamma dengan dosis sekitar 2 Gy. Jumlah sel limfosit akan menurun dalam waktu beberapa jam pasca pajanan radiasi, sedangkan jumlah granulosit dan trombosit akan menurun dalam selang waktu lebih lama (beberapa hari atau minggu) seperti yang ditunjukkan oleh Gambar 2.12. Penurunan jumlah limfosit total dapat digunakan untuk memperkirakan tingkat keparahan yang mungkin diderita individu akibat paparan radiasi secara akut.

                                                                                                                            

 

Gambar 1 Efek Hematologi akibat Paparan Radiasi secara Berlebihan (Cember & E. Johnson, 2009)

 

           Sindroma Sistem Pencerenaan (Gastrointenstinal Syndrom) akan teramati setelah tubuh terpapar radiasi ≥10 Gy yang menyebabkan kerusakan epitel usus dan kerusakan total sumsum tulang. Gejala yang timbul meliputi seluruh gejala seperti pada sindroma hematopoietik, namun gejala berupa mual parah, muntah, dan diare akan terjadi secara segera setelah paparan radiasi (Cember & E. Johnson, 2009).

            Sindroma Sistem Saraf Pusat (Central Nervous System Syndrom / CNS) akan terjadi setelah dosis radiasi melampaui dosis ambang 20 Gy. Gejala yang muncul pada sindrom CNS adalah hilangnya kesadaran setelah paparan radiasi selama beberapa menit dan bahkan dapat menyebabkan kematian apabila paparan radiasi terjadi selama beberapa jam hingga beberapa hari. Semakin besar dosis radiasi melampaui dosis ambang CNS, maka akan menyebabkan semakin cepat hilangnya kesadaran individu setelah paparan radiasi tersebut (Cember & E. Johnson, 2009).

            Efek deterministik merupakan salah satu bentuk pembatas bagi dosis yang dapat diberikan pada prosedur radioterapi sehubungan dengan kerusakan yang dapat bersifat fatal bagi beberapa jaringan, sehingga diperlukan perencanaan dosis radiasi yang tepay agar diperoleh dosis optimum untuk menyebuhkan kanker dan meminimalkan efek radiasi bagi organ normal di sekitarnya (Joiner & Kogel, 2009).

2.   Efek Kronis (Late Effect)  Radiasi

Efek kronis radiasi sering dikenal pula sebagai efek stokastik. Efek kronis dapat muncul tanpa mengenal batas ambang dosis radiasi, sehingga dosis yang rendah sekalipun dapat menyebabkan efek kronik yang dampaknya baru akan muncul setelah waktu tunda yang relatif cukup lama. Waktu tunda atau masa laten merupakan kondisi tanpa gejala yang sesungguhnya merupakan proses terjadinya kerusakan sel lanjutan akibat radiasi yang kemudian baru akan menimbulkan gejala saat kerusakan sel telah mengakibatkan disfungsionalitas organ yang disusun oleh sel-sel tersebut.     Pada beberapa kasus tertentu, efek kronis radiasi baru akan teramati ketika individu yang terpapar radiasi memiliki keturunan. Oleh karena itu, prosedur radioterapi harus mempertimbangkan jenis sel di sekitar kanker untuk dapat merencanakan dosis dan arah penyinaran terbaik, sehingga meminimalkan efek stokastik dan menghindarkan efek deterministik yang dapat diderita oleh pasien (IAEA, 2004).

Terjadinya efek akut (deterministik) radiasi bergantung pada kemampuan proliferasi sel yang pada beberapa organ tertentu cenderung bersifat lambat, misalnya pada sel epitel pada kandung kemih (bladder) yang cenderung memiliki masa hidup yang cukup panjang. Oleh karena itu, masa laten akibat radiasi pada kandung kemih dapat mencapai lebih dari 3 bulan, sehingga akan menahan pathogenesis reaksi akut radiasi (Gambar 2.13). Sedangkan, pada kasus sel paru-paru, reaksi akut dan kronis dapat bergabung tanpa disertai dengan timbulnya gejala tertentu untuk membedakan efek akut dan kronis tersebut. Perbedaan jelas antara efek akut dan kronis terletak pada perkembangan tingkat kerusakan yang ditimbulkannya (Tubiana et al., 2005).

Gambar 2 Panjang interval antar irradiasi dan kenampakan kerusakan maksimum jaringan sebagai fungsi masa hidup dari sel-sel yang berbeda (Tubiana et al., 2005)

 

Kerusakan akibat efek akut radiasi akan dapat diperbaiki secara cepat dan memiliki kemungkinan untuk pulih, namun kerusakan akibat efek kronis radiasi cenderung tidak dapat dipulihkan karena kerusakan sel akibat radiasi tidak dapat diperbaiki oleh mekanisme alami sel yang cenderung membutuhkan waktu yang lama berkaitan dengan kemampuan proliferasi sel yang rendah. Keberadaan efek kronis radiasi inilah yang kemudian dapat menyebabkan jaringan semakin mengalami proses atropi. Selain itu, efek kronis radiasi juga dapat menyebabkan perubahan pengurangan kemampuan proliferasi sel punca (stem cell) pada sistem hemopoietik akibat adanya prosedur irradiasi yang berulang berkaitan dengan kerusakan vascular selama radioterapi dilakukan (Tubiana et al., 2005).

Komplikasi akibat efek kronis radiasi bukan hanya bergantung pada kerusakan vascular yang terjadi akibat radiasi, namun lebih bergantung pada jenis jaringan dan sensitivitas yang dimilikinya. Oleh karena itu, efek radiasi akan berbeda pada tiap jaringan bergantung pada dosis yang mampu ditoleransi oleh jaringan tersebut (Tabel 1).

Tabel 1 Dosis toleransi berbagai jaringan (Tubiana et al., 2005)

Organ	Jenis kerusakan	TD 5/5 (Gy)	TD 50/5 (Gy)	Luasan organ terpapar (Ukuran atau panjang)
Sumsum tulang	Aplasia, pancytopenia	2-5/30	4-5/4080	Total/sebagian
Hati	Hepatitis akut dan kronis	25/15	40/20	sebagian/total
Perut	Perforation, ulcer, haemorrhage	45	55	100 cm2
Usus (intestine)	Ulcer, perforation, haemorrhage	45/50	55/65	400 cm2 / 100 cm2
Otak	Infraction, nekrosis	50	60	Keseluruhan
Spinal cord	Infraction, nekrosis	45	55	10 cm
Jantung	Pericarditis dan pancarditis	45/70	55/80	50% / 25%
Paru-paru	Pneumonitis akut dan kronis	30/15	50/25	10 cm2 / total
Ginjal	Nephrosclerosis akut dan kronis	15/20	20/25	Total / sebagian

Dosis toleransi yang ditampilkan pada Tabel 2.2 di atas menunjukkan efek keparahan komplikasi. TD 5/5 dan TD 50/5 masing-masing menunjukkan terjadinya  5% dan 50% efek keparahan komplikasi pada 5 tahun setelah prosedur radioterapi dilakukan (Tubiana et al., 2005).

3         Efek Radiasi pada Jaringan dan Organ spesifik

            Efek radiasi pada tubuh dapat bersifat deterministik maupun stokastik bergantung pada dosis radiasi dan jenis sel yang menyusun organ yang terpapar radiasi selama prosedur radioterapi dilakukan (Cember & E. Johnson, 2009).

            Radiosensitivitas jaringan dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu radiosensitif tinggi, radiosensitif menengah, dan kurang radiosensitif. Jaringan radiosensitif tinggi merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap radiasi sehubungan dengan aktivitas proliferasi sel yang tinggi. Paparan radiasi dapat merusak sel yang aktif berploriferasi tersebut, sehingga menyebabkan penurunan jumlah sel. Contoh sel dengan radiosensitivitas tinggi antara lain sumsum tulang, jaringan limfoid, gastrointestinal (pencernaan), epitelium, gonad, dan jaringan embrionik. Sel radiosensitivitas menengah adalah kulit, endothelium vascular, paru-paru, ginjal, hati, dan lensa (mata). Sedangkan jaringan radiosensitivitas rendah antara lain adalah sistem saraf pusat (CNS), otot, tulang dan kartilago, serta jaringan konektif (IAEA, 2004).

 

 

Gambar 3 Contoh sel dengan variasi tingkat radiosesnitivitas (IAEA, 2004)

 

 

Efek kerusakan akan bervariasi terhadap dosis radiasi bergantung pada sensitivitas sel penyusun organ tersebut. Faktor utama yang berkontribusi terhadap variasi efek kerusakan sel adalah kemampuan proliferasi yang dimiliki oleh sel tersebut. Sel yang aktif berploriferasi memiliki potensi kerusakan yang lebih cepat dibandingkan dengan sel yang kurang aktif berploriferasi. Pada tabel 2.3 berikut ini akan ditunjukkan besarnya dosis toleransi bagi beberapa jenis organ disertai dengan respon fraksinasi yang dapat menghasilkan efek akut maupun kronis bagi organ tersebut (Joiner & Kogel, 2009).

          Tabel 2 Dosis toleransi, respon frkasinasi (rasio ) untuk kerusakan akut, dan kerusakan kronis organ pada manusia (Joiner & Kogel, 2009)

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Kartilago (masa pertumbuhan)	Pertumbuhan terhenti	Pertumbuhan selanjutnya	6	20
Kartilago (dewasa)	Nekrosis	Bulan- tahun		70	Berkaitan dengan kerusakan vascular
Tulang (dewasa)	Osteoradionecrosis	Tahun-puluhan tahun	60	mandibula : 40-50	Kerusakan vascular dan trauma
Jaringan konektif	Fibrosis	9 bulan-tahun	2	60	Reaksi kronis yang paling sering terjadi
Kapiler	Perubahan kapiler	6 bulan-tahun	3	60	Berkontribusi pada variasi efek kronis
Pembuluh besar	Perubahan pada dinding pembuluh, stenosis	Tahun		70	Serupa perubahan atherosclerotic

          (berlanjut)

            Tabel 2  Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Jantung	Perubahan ECG, arrhythmia	Selama Radioterapi	3	20	Reversibel
	Cardiomyopathy (pericarditis)	Bulan-tahun		40
Kulit	Eritema	Selama Radioterapi	9-10
	Radiodermatitis kering	Selama Radioterapi	10	40(100cm2)
	Radiodematitis basah	Selama Radioterapi	10	60(100cm2)
	Gangrene, ulcer		3	55(100cm2)
Folikel rambut	Kerontokan rambut	Selama Radioterapi (minggu ke-4)	7	40

         

          (berlanjut)

           

            Tabel 3 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Kelenjar sebaceous	Kulit kering	Selama radioterapi (minggu ke-2)		12	Disfungsionalitas sementara
Kelenjar prespiratory	Kulit kering, disfungsionalitas transpirasi	Selama radioterapi (minggu ke-4)		30-40	Disfungsionalitas permanen
Oral mucosa	Ulcerative mucositis	Selama radioterapi (minggu ke-2-3)	10	20
Kelenjar saliva	Atropi/ fibrosis	Selama radioterapi (minggu ke-2)		60-70
Esofagus	Disphagia	Selama radioterapi -bulan		40-45	Mucositis awal
	Ulcer-fistula			55
Perut	Atony	Selama radioterapi	4	20
	Ulcer	Bulan		50

(berlanjut)

       Tabel 4 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Usus halus	Malabsorpsi	Selama radioterapi	8	30
	Ulcer/obstruksi	Bulan	4	40
Usus besar	Diare	Selama radioterapi-setelah radioterapi		10-20
	Ulcer/obstruksi	Bulan-tahun		45
Rektum	Procitis Inflamasi kronis, ulcer	Selama RT Bulan-tahun	5	50 60
Hati	Veno-occlusive disease (VOD)	2-3 minggu		30	Letal setelah seluruh organ terirradiasi, sehingga efek kronis hanya terjadi setelah sebagian organ terirradiasi
	Fibrosis	Bulan-tahun

(berlanjut)

            Tabel 5 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
saluran empedu (biliary tract)	Fibrosis Stenosis/stricture	Bulan-tahun Bulan-tahun	1
Pankreas	Fibrosis	Bulan-tahun		50-60	Gejala efek akut tak diketahui
Ginjal	Nephropathy	9 bulan-tahun	2	20
Ureter	Penyempitan (stricture)	2 tahun		60-70
Kandung kemih	Cystitis	Selama radioterapi	10	20-35
	Penyusutan (shrinkage), ulceration	Tahun-puluhan tahun		50
Uretra	Penyempitan	Bulan-tahun	5-10	60-70
Larynx	Oedema	Selama radioterapi	2-4	45	Perubahan kualitas  suara secara permenen, nekrosis terjadi puluhan tahun setleah irradiasi dosis tunggal
	Oedema kronis, nekrosis	Bulan		70

(berlanjut)

            Tabel 6 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Paru-paru	Pneumonitis	2-6 minggu	5	12-14
	Pneumonitis	4-6 minggu	5	45
	Fibrosis	6 bulan-2 tahun	4
Testis	Sterilitas permanen	minggu-bulan		1,5
Ovarium	Sterilitas permanen	minggu-bulan		2,5
Uterus	Atropi	Bulan-tahun		100
Vagina	Mucositis	Selama RT		30
	Ulcer, fibrosis	Bulan-tahun		50
Payudara (anak-anak)	Pertumbuhan terhambat	Pada masa pubertas		10
Payudara (dewasa)	Fibrosis/atropi	Tahun	2-3	60

(berlanjut)

            Tabel 7 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Payudara (dewasa)	Fibrosis/atropi	Tahun	2-3	60
Kelenjar adrenal	disfungsionalitas	Bulan-tahun		90
Kelenjar pituitary/diencephalon (anak-anak)	Defisit hormon pertumbuhan	Buan -tahun		18-24	Retardasi pertumbuhan
Cerebrum (anak-anak)	somnolence syndrome	Selama –setelah radioterapi		24
Cerebrum (dewasa)	Nekrosis	Bulan-tahun		55
Spinal cord	Lhermitte syndrome	minggu-bulan		35	Reverseibel
Cervical/thoracic	Radiation myelopathy	6 bulan-2 tahun	2	55
Payudara (dewasa)	Fibrosis/atropi	Tahun	2-3	60
Kelenjar adrenal	Disfungsionalitas	Bulan-tahun		90
Thoracic/lumbar	Radiation myelopathy	6 bulan-2 tahun	2	55
Saraf tepi	Disfungsionalitas	Bulan-tahun		60

(berlanjut)

            Tabel 8 Lanjutan

Organ	Manifestasi	Waktu yang dibutuhkan untuk manifestasi	Rasio (Gy)	Dosis toleransi per  total volume organ (Gy)	Keterangan
Indra perasa	disfungsionalitas	Selama radioterapi-bulan		30	Reverseibel
Lymph nodes	Atropi permanen	Bulan-tahun		70
Lymphatic vessel	Sklerosis	Bulan-tahun		90	Sering terjadi berkaitan dengan fibrosis jaringan konektif
Sumsum tulang	Hypoplasia sementara	selama radioterapi	10	2	irradiasi seluruh tubuh
	Lethal aplasia (1 tahun)		5	4	irradiasi seluruh tubuh
	Aaplasia permanen	Selama- setelah radioterapi

           

DAFTAR PUSTAKA

ACR. 2013. ACR Manual on Contrast Media Version 9 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. American College of Radiology.

Barrett, A., J. Dobbs, S. Morris dan T. Roques. 2009. Practical Radiotherapy. 4, Hodder Arnold. London.

Brown, S., D. L. Bailey, K. Willowson dan C. Baldock. 2008. Investigation of the relationship between linear attenuation coefficients and CT Hounsfield units using radionuclides for SPECT. 66: 1206-1212.

Cropp, R. J., P. Seslija, D. Tso dan Y. Thakur. 2013. Scanner and kVp dependence of measured CT numbers in the ACR CT phantom. Journal of Applied Clinical Medical Physics. 14: 338-349.

Cutter, M. A., J. Sigstedt dan V. Venne. 1999. Cell Biology and Cancer. BSCS and Videodiscovery.Inc. Colorado.

Guy, C. dan D. Ffytche. 2005. An Introduction to The Principles of Medical Imaging. Imperial College Press. London.

Handee, W. R. dan E. R. Ritenour. 2002. Medical Imaging Physics. 4, Wiley-Liss, Inc. New York.

Hejmadi, M. 2010. Introduction to Cancer Biology. Momna Hejmadi & Ventus Publishing ApS.

IAEA. 2004. Practical Radiation Technical Manual. IAEA. Vienna.

Ikrar, T. (2013). Harapan Baru Pengobatan Kanker. Kabari News  Akses tanggal 18 April, 2015, dari http://kabarinews.com/kesehatan-harapan-baru-pengobatan-kanker/55534.

Jayaraman, S. dan L. H. Lanzl. 2004. Clinical Radiotherapy Physics. 2, Springer. New York.

Jenko, A. 2008. Teleradiotherapy Dose Calculation. Physics Department. Slovenia, University Ljubljana. PhD: 15.

Joiner, M. dan A. v. d. Kogel. 2009. Basic Clinical Radiobiology. 4, Hodder Arnold. Great Britain.

Kutz, M. 2009. Biomedical Engineering and Design Handbook. 2, McGraw-Hill. New York.

Lam, M. 2003. Beating Cancer with Natural Medicine. Michael Lam. Bloomington.

Marinetto, E., J. Lansdown, M. Valdivieso, M. Desco dan J. Pascau. 2014. Semi-automatic Segmentation of Sacrum in Computer Tomography Studies for Intraoperative Radiation Therapy. XIII Mediterranean Conference on Medical and Biological Engineering and Computing 2013: 3-6.

Nobah, A., B. Moftah, N. Tomic dan S. Devic. 2011. Influence of Electron Density Spatial Distribution and X-Ray Beam Quality during CT Simulation on Dose Calculation Accuracy. Journal of Applied Clinical Medical Physics. 12: 80-89.

Podgorsak, E. B. 2005. Radiation Oncology Physics : A Handbook for Teachers and Students. IAEA. Vienna.

Rahmadani. 2000. Efektifitas Variasi Nilai Window Level terhadap Kualitas Hasil CT Scan Thorax Lung Window. Jurusan Fisika universitas Hasanuddin, Makassar.

Rumhadi, E., N. H. Aprianto dan A. Rianto. 2012. Analisis Variasi Window Width CT Scan Kepala pada Kasus Stroke Non Hemoragik. Jurnal Sanitas. 6.

Saw, C. B., A. Loper, K. Komanduri, T. Combine, S. Huq dan C. Scicutella. 2005. Determination of CT-to-Density Conversion Relationship for Image-Based Treatment Planning Systems. 30: 145-148.

Sookpeng, S. 2014. Investigation of CT Dosimetry Techniques for Use in Optimisation of Automatic Tube Current Modulation ( ATCM ), University of Glasgow. PhD: 283.

Syaifudin, M. 2013. Penelaahan tentang Keganasan Kedua pada Pasien Kanker setelah Menjalani Radioterapi. Buletin Alara. Jakarta, PTKMR-BATAN. 14: 115-122.

Tubiana, M., J. Dutreix, A. Wambersie dan D. K. Bewley. 2005. Introduction to Radiobiology. Taylor & Francis. London.